HIV

 

Unter gewissen Voraussetzungen können wir HIV-betroffenen Paaren bei der Verwirklichung des eigenen Kinderwunsches gut helfen.   In der Regel sind dabei die Vorgaben der Empfehlungen deutscher und österreichischer Fachgesellschaften für uns maßgebend. Diese Empfehlungen wurden im Dezember 2000 erstellt und im Juni 2008 überarbeitet. PD Dr. Kupka hat an diesen mitgearbeitet.   Auch international haben sich schon einige medizinische Verbände mit Empfehlungen geäußert, die wir im Kontext der deutschen Gesetzt beachten (Quelle 2 - 6).   Wissenschaftlich beschäftigen wir uns hier in der Maistrasse ebenfalls intensiv mit dem Thema HIV und Kinderwunsch (Quelle 7-12).     Prinzipiell sind folgende Möglichkeiten zur Behandlung bei Kinderwunsch denkbar. Wir möchten gerne in Übereinstimmung mit Ihren Vorstellungen dabei einen Weg wählen, bei dem Chancen auf eine Schwangerschaft und Risiken der Virusübertragung in einem realistischen Verhältnis stehen.   HIV-Infektion des Mannes Es ist allgemein bekannt, dass HIV durch Ejakulat übertragen werden kann und vorwiegend im Seminalplasma und in der Begleitzellfraktion nachweisbar ist. Dagegen wurde über viele Jahre intensiv die Frage diskutiert, ob auch Spermien als Virusträger in Frage kommen. Den aktuellen Stand der Diskussion kann man dahingehend zusammenfassen, das eine Assoziation von HIV mit reifen, vitalen Spermien zwar nicht mit endgültiger Sicherheit auszuschließen, auf der Basis der neueren bekannten Befunde aber außerordentlich unwahrscheinlich ist. Ist der Mann HIV-infiziert, können z.B. Verfahren der assistierten Reproduktion mit aufbereiteten, virusfreien Spermien das Infektionsrisiko für die Partnerin minimieren.   Erst mit Einführung der routinemäßigen Testung aller aufbereiteten Spermienproben durch hochsensitive, molekularbiologische Nachweisverfahren wurde ab 1997 das Behandlungsangebot ausgeweitet. So hat beispielsweise das Labor, mit dem wir kooperieren, eine Nachweisgrenze von 5 Kopien/ml im Ejakulat.     Spermiogramme HIV-positiver Männer weisen oft qualitative Einschränkungen auf. Dies kann virus-assoziiert oder medikamenten-assoziiert sein. Die Kryokonservierung von Ejakulatproben bewirkt prinzipiell ebenfalls eine Verschlechterung der Qualitätsmerkmale nach dem Wieder-Auftauen. Somit hat sich das Standard-Therapieverfahren der ICSI (intrazytoplasmatischen Spermieninjektion) bei HIV-diskordanten Paaren mit positivem Mann durchgesetzt. Der Vorteil dieser Methode besteht darin, dass mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit HI-virusfreies Ejakulat verwandt wird und dass durch die Anwendung der ICSI-Methode die Qualitätsbeeinträchtigungen des Ejakulates ausgeglichen werden können. Die Schwangerschaftsraten variieren je nach Alter der Frau zwischen 25 und 35 Prozent pro Behandlung. Der Nachteil der Methode besteht in der Aufwendigkeit des Verfahrens (ovarielle Stimulation, Eizellentnahme in Narkose etc.) und den Kosten.                  Abbildung 1 Ablauf der Therapie mit Ejakulat-Aufarbeitung und Testung   In der Schweiz wurde im Mai 2008 von einigen Kollegen ein statement formuliert, dass unter gewissen Voraussetzungen auch den ungeschützten Verkehr in dieser Konstellation propagiert (Quelle 13). Dies wird seitdem nicht nur in der Schweiz heftig diskutiert (Quelle 14). Zu den Voraussetzungen dabei zählt z.B., dass die antiretrovirale Therapie durch den HIV-infizierten Menschen eingehalten und durch den behandelnden Arzt kontrolliert wird. Die Viruslast soll seit mindestens sechs Monaten unter der Nachweisgrenze liegen. Es sollen keine Infektionen mit anderen, sexuell übertragbaren Erregern bestehen.   Eine weitere Strategie besteht in der Einnahme einer Präexpositionsprophylaxe (PrEP) der Frau mit anschließend geplantem Geschlechtsverkehr. Dazu sollen eine Normozoospermie (gutes Spermiogramm) und eine Viruslast unter der Nachweisgrenze liegen.   Für die beiden letztgenannten Strategien liegen keine gesicherten Daten über Transmissionsraten vor. Hier soll ein europäisches Register helfen, welches bei entsprechender finanzieller Unterstützung Daten online aufnehmen soll (CREAThE registry, Centres for reproductive assistance techniques in hiv infected individuals in Europe aus St. Gallen in der Schweiz).   Grosse Datensammlungen zu dieser Therapiestrategie liegen bislang nicht vor. Aus den vergangenen 10 Jahren werden mindestens 235 Therapiezyklen an 93 HIV-diskordante Paaren überblickt. Diese führten zu 46 Schwangerschaften und 37 Geburten, ohne dass eine Infektion von Mutter oder Kind eingetreten wäre (Quelle 15).   Frau Mann Kommentar - + ·    virusfreies Ejakulat nach Aufarbeitung, Testung und Kryokonservierung wird verwandt für: Insemination, IVF, ICSI ·    donogene Insemination (Spendersamen-Behandlung) ·    ungeschützter Verkehr in bestimmter Konstellation ·    Präexpositionsprophylaxe (PrEP) der Frau mit anschließend geplantem Geschlechtsverkehr in bestimmter Konstellation + - Selbstinsemination mittels konvertiertem Kondom bei niedriger Viruslast + + nach umfassender Beratung wird im Einzelfall über eine reproduktionsmedizinische Unterstützung entschieden       Tabelle 3 reproduktionsmedizinische Optionen bei HIV-betroffenen Paaren HIV-Infektion der Frau Ist die Frau HIV-infiziert, sind neben dem Infektionsschutz des gesunden Partners auch mögliche Interaktionen von Infektion und Schwangerschaft sowie insbesondere das Infektionsrisiko des erhofften Kindes zu berücksichtigen. Sofern keine Fertilitätshindernisse vorliegen, ist durch Selbstinsemination eine Konzeption ohne reproduktionsmedizinische Intervention möglich. Hier wird in der Regel ein konvertiertes Kondom benutzt. Intensivere Therapien sind in der Einzellfallentscheidung zu diskutieren und hängen u.a. auch vom Votum der lokalen Ethik-Kommission ab. Hier gilt in der Regel eine ähnliche Therapieauswahl, wie im Bereich der nicht-infizierten Paare. Bei Tubenverschluss kann eine in-vitro-Fertilisation indiziert sein, bei ausgeprägtem andrologischem Faktor eine ICSI-Behandlung. Bei mindestens einem funktionsfähigen Eileiter, guter ovarieller Reserve und ausreichender Ejakulatqualität ist auch eine Inseminationsbehandlung möglich. Wichtig ist hierbei die interdisziplinäre Kooperation zur Festlegung der antiretroviralen Therapie.       HIV-Infektion der Frau und des Mannes Vor der Novellierung der Gemeinsamen Empfehlungen der Deutschen AIDS-Gesellschaft war eine reproduktionsmedizinische Therapie nicht empfohlen worden. Nun wird eine Einzelfall-Entscheidung propagiert.Aus unserer Erfahrung heraus ist dies – gerade im Hinblick auf die neue Festlegung des gemeinsamen Bundesausschusses zur Finanzierung – eine sinnvolle Strategie, bei der jedoch ein Schwerpunktzentrum mit reproduktionsmedizinischen, internistischen und psychologischen/psychosomatischen Ansprechpartnern konsultiert werden sollte.     Da wir im Rahmen einer Universitätsklinik verpflichtet sind, in ethischen Fragen im Konsens zu arbeiten und keine Ärztin/Arzt prinzipiell gezwungen werden kann sich an reproduktionsmediznischen Behandlungen zu beteiligen, haben wir Ethik-Anträge an die entsprechend eKommission des Klinikum gesandt, die unser Handeln beschreiben. Wir wurden angehalten bestimmte Kriterien zu definieren, in denen eine Behandlung nicht durchgeführt werden kann bzw. sollten wir Definitionen geben, wann die sogenannte Klinikkonferenz über einen Behandlungsfall diskutiert und abstimmt.   Ausschlusskriterien   allgemein ungeschützter Verkehr nach Kenntnis der Infektion nicht ausreichende Sprachkenntnisse psychische oder andere Zustände, die die Entscheidungsfähigkeit der Patientin beeinträchtigen Drogenabhängigkeit inadäquate Compliance für die Fortführung einer antiretroviralen Therapie aktuelles Stadium B3 oder C nach CDC Klassifikation beim Mann Viruslast > 1.000 Kopien/ml instabiler CD4 Status in den letzten 6 Monaten Resistenzen gegen AZT (Zidovudin) und NVP (Nevirapin) Komorbiditäten wie chronische Hepatitis-B-Infektion, Hepatitis-C- Infektion bei der Frau   Viruslast > 1.000 Kopien/ml instabiler CD4 Status in den letzten 6 Monaten Resistenzen gegen AZT (Zidovudin) und NVP (Nevirapin) Komorbiditäten wie chronische Hepatitis-B-Infektion, Hepatitis-C- Infektion andere Grunderkrankungen, die gegen die Austragung einer Schwangerschaft sprechen (Malignome, Osteopathien)     Wir stützen uns bei diesem Konzept auf zahlreiche wissenschaftliche Untersuchungen und auf die bereits erwähnte Deutsch-Österreichische Leitlinien zur Diagnostik und Behandlung HIV-diskordanter Paare mit Kinderwunsch.   Weitere Einzelheiten müssen in einem persönlichen Beratungsgespräch erörtert werden.     Kostensituation Seit dem 16-09-10 kann auf Initiative der Patientenvertretung im Gemeinsamen Bundesausschuss künftig verheiratete HIV-infizierte Paare mit Kinderwunsch eine Schwangerschaft durch künstliche Befruchtung herbeiführen und die Unterstützung der Gesetzlichen Krankenversicherung nach §27a in Anspruch nehmen. Bisher gab es keinen Anspruch auf Kostenübernahme durch die Krankenkassen, wenn einer der beiden Partner HIV-positiv ist. Für die rund 56.000 HIV-infizierten Menschen in Deutschland ist der Beschluss des G-BA ein wichtiges Signal. Rund 19 Prozent der Patienten sind weiblich und die meisten zwischen 20 und 40 Jahre alt. Am 1. Dezember 2010 wurde dieses im Bundesanzeiger veröffentlicht (Nr. 182, S. 4003) und somit tritt der Beschluss am 2. Dezember 2010 in Kraft.   Literatur:   1 Tandler-Schneider A, Sonnenberg-Schwan U, Gingelmaier A, Meurer A, Kremer H, Weigel M, Vernazza P, Schmied B, Klumb S, Schafberger A, Kupka MS, Friese K, Brockmeyer NH.   Diagnostik und Behandlung HIV-betroffener Paare mit Kinderwunsch Der Frauenarzt 49 (8) 697 (2008) J. für Reproduktionsmedizin und Endokrinologie 4/186-192 (2008) Dtsch Med Wochenschr. Jan;134 Suppl 1:S34-9. (2009)   Diagnostics and treatment of HIV-affected couples who wish to have children. Eur J Med Res. 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(BRZ), der Deutschen Gesellschaft für gynäkologische Endokrinologie und Fortpflanzungsmedizin (DGGEF) und des Robert-Koch-Institutes (RKI)   http://www.uni-duesseldorf.de/WWW/AWMF/ll/055-003.htm 2 Human immunodeficiency virus and infertility treatment Ethics Committee of the American Society for Reproductive Medicine Fertility and Sterility 77, 2, (2002) 3 Guidelines for reducing the risk of viral transmission during fertility treatment The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine Fertility and Sterility 86, Suppl 4, (2006) 4 Taskforce Ethics of medically assisted fertility treatment for HIV positive men and women Human Reproduction 19,11 2454–2456, (2004) 5 Infertility treatment and assisted reproduction in HIV infected couples Stephanie J Estes, MD, FACOG Elizabeth S Ginsburg, MD 16.3: Oktober 1, 2008 last updated: Februar 3, 2008 UpToDate® 6 EU-RICHTLINIE (2004/23/EG DES EUROPÄISCHEN PARLAMENTS UND DES RATES) vom 31. 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